Endoskopiese behandeling van submukosale gewasse van die spysverteringskanaal: 3 hoofpunte opgesom in een artikel

Submukosale gewasse (SBS) van die spysverteringskanaal is verhoogde letsels wat afkomstig is van die muscularis mucosa, submucosa of muscularis propria, en kan ook ekstraluminale letsels wees.Met die ontwikkeling van mediese tegnologie het tradisionele chirurgiese behandelingsopsies geleidelik die era van minimaal indringende behandeling betree, soos laparoskopiese chirurgie en robotchirurgie.In die kliniese praktyk kan egter gevind word dat "chirurgie" nie geskik is vir alle pasiënte nie.In onlangse jare het die waarde van endoskopiese behandeling geleidelik aandag geniet.Die jongste weergawe van die Chinese deskundige konsensus oor endoskopiese diagnose en behandeling van SBS is vrygestel.Hierdie artikel sal kortliks die relevante kennis leer.

1.SBS epidemiese karakterristics

(1) Die voorkoms van SMT is ongelyk in verskeie dele van die spysverteringskanaal, en die maag is die mees algemene plek vir SBS.

Die voorkoms van variouse dele van die spysverteringskanaal is ongelyk, met die boonste spysverteringskanaal wat meer algemeen voorkom.Hiervan kom 2/3 in die maag voor, gevolg deur die slukderm, duodenum en kolon.

(2) Die histopatologiel tipes SBS is kompleks, maar die meeste SBS is benigne letsels, en slegs 'n paar is kwaadaardig.

A.SBS sluit nrn-neoplastiese letsels soos ektopiese pankreasweefsel en neoplastiese letsels.

B.Onder die neoplastiese letsels, gastroïntestinale leiomyome, lipomas, Brucella-adenome, granulosasel-gewasse, schwannomas en glomus-gewasse is meestal goedaardig, en minder as 15% kan as weefsel verskyn Leer kwaad.

C. Gastrointestinale stromal gewasse (GIST) en neuro-endokriene gewasse (NET) in SBS is gewasse met sekere kwaadaardige potensiaal, maar dit hang af van die grootte, ligging en tipe.

D. Die ligging van SBS hou verbandna die patologiese klassifikasie: a.Leiomyomas is 'n algemene patologiese tipe SBS in die slukderm, wat verantwoordelik is vir 60% tot 80% van slukderm SBS'e, en is meer geneig om te voorkom in die middel en onderste segmente van die slukderm;b.Die patologiese tipes gastriese SBS is relatief kompleks, met GIST, leiomyoma en ektopiese pankreas is die algemeenste.Onder gastriese SBS word GIST die algemeenste in die fundus en liggaam van die maag aangetref, leiomyoma is gewoonlik in die kardia en boonste deel van die liggaam geleë, en ektopiese pankreas en ektopiese pankreas is die algemeenste.Lipomas is meer algemeen in die maag antrum;c.Lipomas en siste is meer algemeen in die dalende en bolvormige dele van die duodenum;d.In SBS van die laer spysverteringskanaal is lipomas oorheersend in die kolon, terwyl NET'e oorheersend in die rektum is.

(3) Gebruik CT en MRI om gewasse te gradeer, te behandel en te evalueer.Vir SBS'e wat vermoedelik potensieel kwaadaardig is of groot gewasse het (lankdeursnee > 2 cm), CT en MRI word aanbeveel.

Ander beeldmetodes, insluitend CT en MRI, is ook van groot belang vir die diagnose van SBS.Hulle kan direk die ligging van tumorvoorkoms, groeipatroon, letselgrootte, vorm, teenwoordigheid of afwesigheid van lobulasie, digtheid, homogeniteit, graad van verbetering, en grenskontoer, ens., en kan vind of en die graad van dikening van die gastroïntestinale wand. Belangriker nog, hierdie beeldondersoeke kan vasstel of daar indringing van aangrensende strukture van die letsel is en of daar metastase in die omliggende peritoneum, limfknope en ander organe is.Hulle is die hoofmetode vir kliniese gradering, behandeling en prognosebepaling van gewasse.

(4) Weefselmonsterneming is nie herwin nieaanbeveel vir goedaardige SBS'e wat deur konvensionele endoskopie gekombineer met EUS gediagnoseer kan word, soos lipomas, siste en ektopiese pankreas.

Vir letsels wat vermoedelik kwaadaardig is of wanneer konvensionele endoskopie gekombineer met EUS nie die benigne of kwaadaardige letsels kan assesseer nie, kan EUS-geleide fynnaald aspirasie/biopsie gebruik word (endoskopiese ultraklank geleide fyn naal-aspirasie/biopsie, EUS-FNA/FNB), mukosale insnyding biopsie (mukosale insnyding-geassisteerde biopsie, MIAB), ens. voer biopsie monsterneming uit vir preoperatiewe patologiese evaluasie.In die lig van die beperkings van EUS-FNA en die daaropvolgende impak op endoskopiese reseksie, vir diegene wat in aanmerking kom vir endoskopiese chirurgie, op die uitgangspunt om te verseker dat die gewas heeltemal geresekeer kan word, kan eenhede met volwasse endoskopiese behandelingstegnologie behandel word deur ervare Die endoskopis doen endoskopiese reseksie direk sonder om preoperatiewe patologiese diagnose te verkry.

Enige metode om patologiese monsters voor chirurgie te verkry is indringend en sal die slymvlies beskadig of adhesie aan submukosale weefsel veroorsaak, waardeur die moeilikheid van chirurgie verhoog word en moontlik die risiko's van bloeding verhoog, perforantsoen en tumorverspreiding.Daarom is preoperatiewe biopsie nie noodwendig nodig nie.Nodig, veral vir SBS'e wat deur konvensionele endoskopie gekombineer met EUS gediagnoseer kan word, soos lipomas, siste en ektopiese pankreas, is geen weefselmonsterneming nodig nie.

2.SBS endoskopiese behandelingnt

(1)Behandelingsbeginsels

Letsels wat geen limfkliermetastase het nie of 'n baie lae risiko van limfknoopmetastase, kan heeltemal uitgesny word deur endoskopiese tegnieke te gebruik, en het 'n lae risiko van residuele en herhaling, is geskik vir endoskopiese reseksie indien behandeling nodig is.Volledige verwydering van die gewas verminder die oorblywende gewas en die risiko van herhaling.Diebeginsel van tumorvrye behandeling moet gevolg word tydens endoskopiese reseksie, en die integriteit van die tumorkapsule moet verseker word tydens die reseksie.

(2) Aanduidings

i. Tumore met kwaadaardige potensiaal vermoed deur preoperatiewe ondersoek of bevestig deur biopsie patologie, veral dié wat vermoed word van GIST met 'n preoperatiewe assessering van 'n tumorlengte van ≤2cm en 'n lae risiko van herhaling en metastase, en met die moontlikheid van volledige reseksie, kan endoskopies geresekeer word;vir gewasse met 'n lang deursnee Vir vermoedelike laerisiko GIST > 2 cm, indien limfklier of verafmetastase uitgesluit is van preoperatiewe evaluasie, op die veronderstelling om te verseker dat die gewas heeltemal geresekeer kan word, kan endoskopiese chirurgie deur ervare endoskopiste in 'n eenheid met volwasse endoskopiese behandelingstegnologie.reseksie.

ii.Simptomatiese (bv. bloeding, obstruksie) SBS.

iii.Pasiënte wie se gewasse vermoedelik benigne is deur vooroperatiewe ondersoek of deur patologie bevestig word, maar nie gereeld opgevolg kan word nie of wie se gewasse binne 'n kort tydperk gedurende die opvolgperiode vergroot en wat 'n sterk begeerte hete vir endoskopiese behandeling.

(3) Kontraindikasies

i.Identifiseer die letsels wat my hetsmaakvol na limfknope of verafgeleë plekke.

ii.Vir sommige SBS met duidelike limfnodeof verafmetastase, is grootmaat biopsie nodig om patologie te verkry, wat as 'n relatiewe kontraindikasie beskou kan word.

iii.Na gedetailleerde preoperasieevaluasie, word vasgestel dat die algemene toestand swak is en endoskopiese chirurgie nie moontlik is nie.

Goedaardige letsels soos lipoom en ektopiese pankreas veroorsaak gewoonlik nie simptome soos pyn, bloeding en obstruksie nie.Wanneer SMT manifesteer as erosie, ulkus, of vinnig toeneem in 'n kort tydperk, die moontlikheid dat dit 'n kwaadaardige letsel is, neem toe.

(4) Keuse van reseksiemetoded

Endoskopiese strikreseksie: VirSBS wat relatief oppervlakkig is, in die holte uitsteek soos bepaal deur preoperatiewe EUS- en CT-ondersoeke, en heeltemal op een slag met 'n strik uitgesonder kan word, endoskopiese strikreseksie kan gebruik word.

Binnelandse en buitelandse studies het bevestig dat dit veilig en effektief is in oppervlakkige SBS <2 cm, met 'n bloedingsrisiko van 4% tot 13% en 'n perforasierisiko van 2% tot 70%.

Endoskopiese submukosale uitgrawing, ESE: Vir SBS'e met 'n lang deursnee ≥2 cm of as preoperatiewe beeldingondersoeke soos EUS en CT dit bevestigby die gewas in die holte uitsteek, is ESE haalbaar vir endoskopiese mou-reseksie van kritieke SBS'e.

ESE volg die tegniese gewoontes vanendoskopiese submukosale disseksie (ESD) en endoskopiese mukosale reseksie, en gebruik gereeld 'n sirkelvormige "flip-top" insnyding om die gewas om die mukosa wat die SBS bedek te verwyder en die gewas ten volle bloot te stel., om die doel te bereik om die integriteit van die gewas te bewaar, die radikaliteit van chirurgie te verbeter en intraoperatiewe komplikasies te verminder.Vir gewasse ≤1,5 ​​cm kan 'n volledige reseksietempo van 100% behaal word.

Submukosale tonnel Endoskopiese Resekioon, STER : Vir SBS afkomstig van die muscularis propria in die slukderm, hilum, kleiner kromming van die maagliggaam, gastriese antrum en rektum, wat maklik is om tonnels te vestig, en die dwarsdeursnee ≤ 3,5 cm is, kan STER die voorkeur geniet behandeling metode.

STER is 'n nuwe tegnologie wat ontwikkel is gebaseer op perorale endoskopiese esofageale sfinkterotomie (POEM) en is 'n uitbreiding van ESD-tegnologienologie.Die en-blok reseksiekoers van STER vir SBS-behandeling bereik 84.9% tot 97.59%.

Endoskopiese Vol-dikte Resekioon,EFTR :Dit kan gebruik word vir SBS waar dit moeilik is om 'n tonnel te vestig of waar die maksimum dwarsdeursnee van die gewas ≥3.5 cm is en nie geskik is vir STER nie.As die gewas onder die pers membraan uitsteek of buite 'n deel van die holte groei, en die gewas tydens die operasie styf aan die serosa-laag vasgeheg is en nie geskei kan word nie, kan dit gebruik word.EFTR voer endoskopiese behandeling uit.

Behoorlike hechting van die perforasiewebwerf na EFTR is die sleutel tot die sukses van EFTR.Om die risiko van herhaling van tumore akkuraat te evalueer en die risiko van tumorverspreiding te verminder, word dit nie aanbeveel om die resekseerde tumormonster tydens EFTR te sny en te verwyder nie.As dit nodig is om die gewas in stukke te verwyder, moet die perforasie eers herstel word om die risiko van tumor saai en verspreiding te verminder.Sommige hechtingsmetodes sluit in: metaalklemhegting, suigkniphegting, omentale pleisterhegtingtegniek, "beursiesakhegting"-metode van nylontou gekombineer met metaalklem, harkmetaalklemsluitingstelsel (oor die omvangklem, OTSC) OverStitch-hegting en ander nuwe tegnologieë om gastroïntestinale beserings te herstel en om bloeding te hanteer, ens.

(5) Postoperatiewe komplikasies

Intraoperatiewe bloeding: Bloeding wat veroorsaak dat die pasiënt se hemoglobien met meer as 20 g/L daal.
Om massiewe intraoperatiewe bloeding te voorkom,voldoende submukosale inspuiting moet tydens die operasie uitgevoer word om groter bloedvate bloot te lê en elektrokoagulasie te vergemaklik om bloeding te stop.Intraoperatiewe bloeding kan behandel word met verskeie insnydingsmesse, hemostatiese tang of metaalknippe, en voorkomende hemostase van blootgestelde bloedvate wat tydens die disseksieproses gevind word.

Postoperatiewe bloeding: Postoperatiewe bloeding manifesteer as braking van bloed, melena of bloed in die stoelgang.In ernstige gevalle kan hemorragiese skok voorkom.Dit kom meestal binne 1 week na die operasie voor, maar kan ook 2 tot 4 weke na die operasie voorkom.

Postoperatiewe bloeding word dikwels verwant aanfaktore soos swak postoperatiewe bloeddrukbeheer en korrosie van oorblywende bloedvate deur maagsuur.Daarbenewens is postoperatiewe bloeding ook verwant aan die ligging van die siekte, en is meer algemeen in die maag antrum en lae rektum.

Vertraagde perforasie: Manifesteer gewoonlik as abdominale distensie, verergerende buikpyn, tekens van peritonitis, koors, en beeldondersoek toon gasophoping of verhoogde gasophoping in vergelyking met voorheen.

Dit hou meestal verband met faktore soos swak hegting van wonde, oormatige elektrokoagulasie, om te vroeg op te staan ​​om rond te beweeg, te earl eet, swak bloedsuikerbeheer en erosie van wonde deur maagsuur.a.As die wond groot of diep is of die wond fisseker-agtige veranderinge, die bedrustyd en vastyd moet toepaslik verleng word en gastro-intestinale dekompressie moet na chirurgie uitgevoer word (pasiënte na laer spysverteringskanaalchirurgie moet anale kanaaldreinering hê);b.Diabetiese pasiënte moet hul bloedsuiker streng beheer;diegene met klein perforasies en ligte torakale en abdominale infeksies moet behandelings soos vas, anti-infeksie en suuronderdrukking kry;c.Vir diegene met effusie, kan geslote borsdreinering en abdominale punksie uitgevoer word. Buisies moet geplaas word om gladde dreinering te handhaaf;d.Indien die infeksie nie na konserwatiewe behandeling gelokaliseer kan word nie of gekombineer word met ernstige torakoabdominale infeksie, moet chirurgiese laparoskopie so gou moontlik uitgevoer word, en perforasie herstel en abdominale dreinering moet uitgevoer word.

Gasverwante komplikasies: Onderhuidse insluitnuwe emfiseem, pneumomediastinum, pneumothorax en pneumoperitoneum.

Intraoperatiewe subkutane emfiseem (getoon as emfiseem op die gesig, nek, borswand en skrotum) en mediastinale pneumofiseem (sweling van die epiglottis kan gevind word tydens gastroskopie) vereis gewoonlik nie spesiale behandeling nie, en die emfiseem sal oor die algemeen vanself oplos.

Erge pneumothorax kom voor dchirurgie [lugwegdruk oorskry 20 mmHg tydens chirurgie

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, bevestig deur noodbed-borskas X-straal], chirurgie kan dikwels voortgesit word na geslote borskasinage.

Vir pasiënte met duidelike pneumoperitoneum tydens die operasie, gebruik 'n pneumoperitoneum naald om die McFarland-punt deur te steekin die regter onderbuik om die lug af te blaas, en laat die punksienaald in plek tot die einde van die operasie, en verwyder dit dan nadat bevestig is dat geen ooglopende gas ontslaan word nie.

Gastroïntestinale fistel: Spysverteringsvloeistof wat deur endoskopiese chirurgie veroorsaak word, vloei in die bors of buikholte deur 'n lek.
Esofageale mediastinale fistels en esofagotorakale fistels is algemeen.Sodra 'n fistel voorkom, voer geslote borsdreinering uit om te onderhouin gladde dreinering en voorsien voldoende voedingsondersteuning.Indien nodig, kan metaalknippe en verskeie toemaaktoestelle gebruik word, of die volle bedekking kan herwin word.Stente en ander metodes word gebruik om diefistel.Ernstige gevalle vereis vinnige chirurgiese ingryping.

3. Postoperatiewe bestuur (follow-up)

(1) Goedaardige letsels:Patologie sdui daarop dat goedaardige letsels soos lipoom en leiomyoom nie verpligte gereelde opvolg vereis nie.

(2) SBS sonder kwaadaardigemier potensiaal:Byvoorbeeld, rektale NET'e 2cm, en medium- en hoë-risiko GIST, volledige stadiums moet uitgevoer word en addisionele behandelings (chirurgie, chemoradioterapie, geteikende terapie) moet sterk oorweeg word.behandel).Die formulering van die plan moet gebaseer wees op multidissiplinêre konsultasie en op 'n individuele basis.

(3) Lae kwaadaardige potensiaal SBS:Laerisiko GIST moet byvoorbeeld elke 6 tot 12 maande na behandeling deur EUS of beelding geëvalueer word en dan volgens kliniese instruksies behandel word.

(4) SBS met medium en hoë kwaadaardige potensiaal:Indien postoperatiewe patologie tipe 3 gastriese NET, kolorektale NET met 'n lengte >2cm en medium- en hoërisiko GIST bevestig, moet volledige stadiëring uitgevoer word en addisionele behandelings (chirurgie, chemoradioterapie, geteikende terapie) moet sterk oorweeg word.behandel).Die formulering van die plan moet gebaseer wees op[oor ons 0118.docx]multidissiplinêre konsultasie en op 'n individuele basis.