Endoskopiese behandeling van submukosale gewasse van die spysverteringskanaal: 3 belangrike punte wat in een artikel opgesom is

Submukosale gewasse (SMT) van die spysverteringskanaal is verhoogde letsels wat afkomstig is van die spiermukosa, submucosa of spierpropria, en kan ook ekstraluminale letsels wees. Met die ontwikkeling van mediese tegnologie het tradisionele chirurgiese behandelingsopsies geleidelik die era van minimaal indringende behandeling, soos lAparoskopiese chirurgie en robotchirurgie. In die kliniese praktyk kan daar egter gevind word dat 'chirurgie' nie geskik is vir alle pasiënte nie. In onlangse jare het die waarde van endoskopiese behandeling geleidelik aandag geniet. Die nuutste weergawe van die Chinese kundige konsensus oor endoskopiese diagnose en behandeling van SMT is vrygestel. Hierdie artikel leer die toepaslike kennis kortliks.

1. smt epidemiese karaktertrekkeRistiek

(1) Die voorkoms van SMT is ongelyk in verskillende dele van die spysverteringskanaal, en die maag is die algemeenste plek vir SMT.

Die voorkoms van variouDie dele van die spysverteringskanaal is ongelyk, met die boonste spysverteringskanaal meer gereeld. Hiervan kom 2/3 in die maag voor, gevolg deur die slukderm, duodenum en kolon.

(2) die histopatologicaL Tipes SMT is ingewikkeld, maar die meeste SMT is goedaardige letsels, en slegs 'n paar is kwaadaardig.

A.smt bevat neeN-neoplastiese letsels soos ektopiese pankreasweefsel en neoplastiese letsels.

B.among die neoplastiese letselS, gastro -intestinale leiomyomas, lipomas, Brucella adenomas, granulosa -sel gewasse, schwannomas en glomus gewasse is meestal goedaardig, en minder as 15% kan verskyn as weefsel leer kwaad.

C.Gastrointestinale stromaL gewasse (GIST) en neuro -endokriene gewasse (netto) in SMT is gewasse met 'n sekere kwaadaardige potensiaal, maar dit hang af van die grootte, ligging en tipe.

D.Die ligging van SMT is verwanttot die patologiese klassifikasie: a. Leiomyomas is 'n algemene patologiese tipe SMT in die slukderm, wat verantwoordelik is vir 60% tot 80% van die slukderm SMT's, en dit is meer geneig om in die middelste en onderste segmente van die slukderm te voorkom; b. Die patologiese soorte maag -SMT is relatief ingewikkeld, met GIST, LeiomyoMA en ektopiese pankreas is die algemeenste. Onder maag -SMT word GIST die algemeenste in die fundus en liggaam van die maag aangetref, leiomyoom is gewoonlik in die hart- en boonste deel van die liggaam geleë, en ektopiese pankreas en ektopiese pankreas kom die algemeenste voor. Lipomas kom meer gereeld voor in die maag Antrum; c. Lipomas en siste kom meer gereeld voor in die dalende en bolvormige dele van die duodenum; d. In SMT van die onderste spysverteringskanaal is lipomas oorheersend in die kolon, terwyl nette oorheersend is in die rektum.

(3) Gebruik CT en MRI om gewasse te gradeer, te behandel en te evalueer. Vir SMT's wat vermoedelik potensieel kwaadaardig is of groot gewasse het (lankDeursnee> 2 cm), CT en MRI word aanbeveel.

Ander beeldvormingsmetodes, insluitend CT en MRI, is ook van groot belang vir die diagnose van SMT. Dit kan die ligging van gewasvoorkoms, groeipatroon, letselgrootte, vorm, teenwoordigheid of afwesigheid van lobulasie, digtheid, homogeniteit, mate van verbetering, en grenskontoer, ens.Ening van die spysverteringskanaalwand. Meer belangrik, hierdie beeldvormingsondersoeke kan agterkom of daar inval van aangrensende strukture van die letsel is en of daar metastase in die omliggende peritoneum, limfknope en ander organe is. Dit is die belangrikste metode vir kliniese gradering, behandeling en prognose -assessering van gewasse.

(4) Weefselmonsterneming is nie Reco nieMMENDE vir goedaardige SMT's wat gediagnoseer kan word deur konvensionele endoskopie gekombineer met EUS, soos lipomas, siste en ektopiese pankreas.

Vir letsels wat vermoedelik kwaadaardig is, of wanneer konvensionele endoskopie gekombineer met EUS nie die goedaardige of kwaadaardige letsels kan beoordeel nie, kan EUS-geleide fynnaald aspirasie/biopsie gebruik word (endoskopiese ultrasonografie begeleide fyn NEedle-aspirasie/biopsie, EUS-FNA/FNB), mukosale insnyding biopsie (mukosalincion-ondersteunde biopsie, MIAB), ens. Voer biopsie-steekproefneming uit vir pre-operatiewe patologiese evaluering. In die lig van die beperkinge van EUS-FNA en die daaropvolgende impak op endoskopiese reseksie, vir diegene wat in aanmerking kom vir endoskopiese chirurgie, op die uitgangspunt om te verseker dat die gewas volledig gekeer kan word, kan eenhede met volwasse endoskopiese behandelingstegnologie behandel word deur die endoskopis en endoskopiese reseksie direk uit te voer sonder om preoperatiewe patologiese diagnose te verkry.

Enige metode om patologiese monsters voor die operasie te bekom, is indringend en sal die slymvlies beskadig of hegting veroorsaak om weefsel te submukosale weefsel, waardeur die probleme van chirurgie verhoog word en moontlik die risiko's van bloeding verhoog, perforantsoen en gewasverspreiding. Daarom is preoperatiewe biopsie nie noodwendig nodig nie. Noodsaaklik, veral vir SMT's wat gediagnoseer kan word deur konvensionele endoskopie gekombineer met EUS, soos lipomas, siste en ektopiese pankreas, is geen weefselmonsters nodig nie.

2.Smt endoskopiese behandelingnt

(1) Behandelingsbeginsels

Letsels wat geen limfknoopmetastase of 'n baie lae risiko van limfknoopmetastase het nie, kan volledig weer gekeer word met behulp van endoskopiese tegnieke, en het 'n lae risiko vir residuele en herhaling is geskik vir endoskopiese reseksie indien behandeling nodig is. Volledige verwydering van die gewas verminder die oorblywende gewas en die risiko van herhaling. DieDie beginsel van tumorvrye behandeling moet tydens endoskopiese reseksie gevolg word, en die integriteit van die tumorkapsule moet tydens die reseksie verseker word.

(2) aanduidings

I.Tumors met kwaadaardige potensiaal wat deur preoperatiewe ondersoek vermoed word of deur biopsiepatologie bevestig word, veral diegene wat van GI vermoed wordST met 'n preoperatiewe assessering van 'n gewaslengte van ≤2 cm en 'n lae risiko van herhaling en metastase, en met die moontlikheid van volledige reseksie, kan endoskopies gekeer word; Vir gewasse met 'n lang deursnee vir vermoedelike lae-risiko GIST> 2 cm, indien limfknoop of metastase van verre uitgesluit van pre-operatiewe evaluering, op die veronderstelling dat die gewas volledig weer gekeer kan word, kan endoskopiese chirurgie deur ervare endoskopiste uitgevoer word in 'n eenheid met volwasse endoskopiese behandelingstegnologie. reseksie.

ii. Simptomatiese (bv. Bloeding, obstruksie) Smt.

III. Pasiënte waarvan die gewasse vermoedelik goedaardig is deur preoperatiewe ondersoek of deur patologie bevestig word, maar kan nie gereeld opgevolg word nie, of wie se gewasse binne 'n kort tydperk gedurende die opvolgperiode vergroot en wat 'n sterk begeerlikheid hetE vir endoskopiese behandeling.

(3) Kontraindikasies

i. Identifiseer die letsels wat my hetsmaaklik na limfknope of verre terreine.

ii. Vir 'n bietjie SMT met duidelike limfnodeof metastase van verre, grootmaatbiopsie is nodig om patologie te verkry, wat as 'n relatiewe kontraindikasie beskou kan word.

iii. Na gedetailleerde preoperatieweEvaluering word bepaal dat die algemene toestand swak is en endoskopiese chirurgie nie moontlik is nie.

Goedaardige letsels soos lipoma en ektopiese pankreas veroorsaak gewoonlik nie simptome soos pyn, bloeding en obstruksie nie. Wanneer sMT manifesteer as erosie, ulkus, of neem vinnig toe in 'n kort tydjie, die moontlikheid dat dit 'n kwaadaardige letsel is, neem toe.

(4) Keuse van reseksie Method

Endoskopiese strikreseksie: virSMT wat relatief oppervlakkig is, steek die holte uit soos bepaal deur preoperatiewe EUS- en CT -ondersoeke, en kan op een slag volledig met 'n strik en endoskopiese strikreseksie gebruik word.

Binnelandse en buitelandse studies het bevestig dat dit veilig en effektief is in oppervlakkige SMT <2 cm, met 'n bloeiende risiko van 4% tot 13% en 'n perforasierisiko van 2% tot 70%.

Endoskopiese submukosale uitgrawing, ESE: Vir SMT's met 'n lang deursnee ≥ 2 cm of as preoperatiewe beeldvormingsondersoeke soos EUS en CT dit bevestigBy die gewas steek die holte in die holte uit, is ESE haalbaar vir die reseksie van endoskopiese mou van kritieke SMT's.

Ese volg die tegniese gewoontes vanEndoskopiese submukosale disseksie (ESD) en endoskopiese mukosale reseksie, en gebruik gereeld 'n sirkelvormige “flip-top” -snyding om die gewas om die slymvlies wat die SMT dek, te verwyder en die gewas volledig bloot te stel. , om die doel te bereik om die integriteit van die gewas te bewaar, die radikaal van chirurgie te verbeter en intraoperatiewe komplikasies te verminder. Vir gewasse ≤ 1,5 cm kan 'n volledige reseksiesyfer van 100% bereik word.

Submukosale tonnel endoskopiese resekIon, ster: Vir SMT wat afkomstig is van die spierpropria in die slukderm, hilum, minder kromming van die maagliggaam, maag -antrum en rektum, wat maklik is om tonnels te vestig, en die dwarsdiameter is ≤ 3,5 cm, Ster kan die voorkeur -behandelingsmetode wees.

Ster is 'n nuwe tegnologie wat ontwikkel is gebaseer op perorale endoskopiese slukderm -sfinkterotomie (gedig) en is 'n uitbreiding van ESD -tegnologienologie. Die EN -blokreseksietempo van STER vir SMT -behandeling bereik 84,9% tot 97,59%.

Endoskopiese volledige dikte resekION, EFTR: Dit kan vir SMT gebruik word, waar dit moeilik is om 'n tonnel te vestig of waar die maksimum dwarsdiameter van die gewas ≥ 3,5 cm is en nie geskik is vir ster nie. As die gewas onder die pers membraan uitsteek of buite 'n deel van die holte groei, en die gewas word tydens die chirurgie noukeurig aan die serosa -laag geheg en kan nie van mekaar geskei word nie, kan dit gebruik word. EFTR voer endoskopiese behandeling uit.

Behoorlike hegting van die perforasieDie webwerf na EFTR is die sleutel tot die sukses van EFTR. Ten einde die risiko van herhaling van tumor akkuraat te beoordeel en die risiko van gewasverspreiding te verminder, word dit nie aanbeveel om die resekteerde tumormonster tydens EFTR te sny en te verwyder nie. As dit nodig is om die gewas in stukke te verwyder, moet die perforasie eers herstel word om die risiko van tumor saai en te versprei. Sommige hegtingsmetodes sluit in: metaalglip-hegting, suig-klip-hegting, omentale pleister-hutuurtegniek, "Purse Bag Suture" -metode van nylon-tou gekombineer met metaalglip, harkmetaal-clip-sluitingstelsel (oor die omvangsklip, OTSC) overstitch sutuur, ens.

(5) Postoperatiewe komplikasies

Intraoperatiewe bloeding: bloeding wat veroorsaak dat die hemoglobien van die pasiënt met meer as 20 g/L daal.
Om massiewe intraoperatiewe bloeding te voorkom,Voldoende submukosale inspuiting moet tydens die operasie uitgevoer word om groter bloedvate bloot te stel en elektrokoagulasie te vergemaklik om bloeding te stop. Intraoperatiewe bloeding kan behandel word met verskillende insnydingsmesse, hemostatiese tang of metaalknipsels, en voorkomende hemostase van blootgestelde bloedvate wat tydens die disseksieproses voorkom.

Postoperatiewe bloeding: postoperatiewe bloeding manifesteer as braking bloed, melena of bloed in die ontlasting. In ernstige gevalle kan hemorragiese skok voorkom. Dit kom meestal binne 1 week na die operasie voor, maar kan ook 2 tot 4 weke na die operasie voorkom.

Postoperatiewe bloeding hou dikwels verband metFaktore soos swak postoperatiewe bloeddrukbeheer en korrosie van residuele bloedvate deur maagsuur. Daarbenewens hou postoperatiewe bloeding ook verband met die ligging van die siekte, en kom dit meer gereeld voor in die maag -antrum en 'n lae rektum.

Vertraagde perforasie: manifesteer gewoonlik as abdominale distensie, verergerende buikpyn, tekens van peritonitis, koors en beeldvormingsondersoek toon gasophoping of verhoogde gasakkumulasie in vergelyking met voorheen.

Dit hou meestal verband met faktore soos swak hegting van wonde, oormatige elektrokoagulasie, te vroeg opstaan ​​om rond te beweeg, te graaf te eet, swak bloedsuikerbeheer en erosie van wonde deur maagsuur. a. As die wond groot of diep is of die wond Fis hetSure-agtige veranderinge, die bed-rustyd en vastyd moet toepaslik verleng word en die spysverteringskanaal van die spysverteringskanaal moet na chirurgie uitgevoer word (pasiënte na 'n laer spysverteringskanaaloperasie moet anale kanaaldreinering hê); b. Diabetiese pasiënte moet hul bloedsuiker streng beheer; Diegene met klein perforasies en ligte torakale en abdominale infeksies moet behandelings kry, soos vas, anti-infeksie en suuronderdrukking; c. Vir diegene met effusie, moet die dreinering van die borskas en buikpunksie uitgevoer word dat buise geplaas word om gladde dreinering te handhaaf; d. As die infeksie nie na konserwatiewe behandeling gelokaliseer kan word nie, of gekombineer word met ernstige torakoabdominale infeksie, moet chirurgiese laparoskopie so gou as moontlik uitgevoer word, en die herstel van perforasie en abdominale dreinering moet uitgevoer word.

Gasverwante komplikasies: Subcuta ingesluitNeuse emfiseem, pneumomediastinum, pneumotoraks en pneumoperitoneum.

Intraoperatiewe onderhuidse emfiseem (getoon as emfiseem op die gesig, nek, borswand en skrotum) en mediastinale pneumofisem (SWelling van die epiglottis kan tydens gastroskopie gevind word) benodig gewoonlik nie spesiale behandeling nie, en die emfiseem sal oor die algemeen op sy eie oplos.

Ernstige pneumotoraks kom voor dUringchirurgie [lugwegdruk is meer as 20 mmHg tydens die operasie

(1 mmHg = 0.133 kPa), spo2 <90%, bevestig deur noodbedkassieskis-röntgenstraal], kan chirurgie dikwels voortgesit word na geslote borskas Dralande.

Gebruik 'n pneumoperitoneumnaald vir pasiënte met 'n duidelike pneumoperitoneum tydens die operasieIn die regter onderbuik om die lug te laat verdwyn, en die punt van die naald op sy plek te laat tot aan die einde van die operasie, en dit dan verwyder nadat hy bevestig het dat geen ooglopende gas ontslaan word nie.

Gastro -intestinale fistel: spysverteringsvloeistof veroorsaak deur endoskopiese chirurgie vloei deur 'n lekkasie in die bors of buikholte.
Esofageale mediastinale fistels en slukdermfistels kom gereeld voor. Sodra 'n fistels voorkom, voer geslote borskas af na Maintain gladde dreinering en bied voldoende voedingsondersteuning. Indien nodig, kan metaalknipsels en verskillende sluittoestelle gebruik word, of die volledige bedekking kan herwin word. Stente en ander metodes word gebruik om diefistel. Ernstige gevalle vereis vinnige chirurgiese ingryping.

3. Postoperatiewe bestuur (fvolop)

(1) Goedaardige letsels:Patologie sUggests dat goedaardige letsels soos Lipoma en Leiomyoma nie verpligte gereelde opvolg benodig nie.

(2) SMT sonder kwaadaardigemierpotensiaal:Byvoorbeeld, rektale nette 2 cm, en medium- en hoërisiko-kern, moet volledige opvoering uitgevoer word en bykomende behandelings (chirurgie, chemoradioterapie, geteikende terapie) moet sterk oorweeg word. behandel). Die formulering van die plan moet gebaseer wees op multidissiplinêre konsultasie en op 'n individuele basis.

(3) Lae kwaadaardige potensiële SMT:Byvoorbeeld, 'n lae-risiko-GIST moet elke 6 tot 12 maande na behandeling deur EUS of beeldvorming geëvalueer word en dan volgens kliniese instruksies behandel word.

(4) SMT met medium en hoë kwaadaardige potensiaal:As postoperatiewe patologie die type 3-maagnet, kolorektale net met 'n lengte> 2 cm, en medium- en hoërisiko-kern bevestig, moet volledige verhoog uitgevoer word en addisionele behandelings (chirurgie, chemoradioterapie, geteikende terapie) moet sterk oorweeg word. behandel). Die formulering van die plan moet gebaseer wees op[Oor ons 0118.docx] Multidissiplinêre konsultasie en op 'n individuele basis.