Endoskopiese behandeling van submukosale gewasse van die spysverteringskanaal: 3 hoofpunte opgesom in een artikel

Submukosale gewasse (SMT) van die spysverteringskanaal is verhewe letsels wat ontstaan ​​uit die muskulêre mukosa, submukosa of muskulêre propria, en kan ook ekstraluminale letsels wees. Met die ontwikkeling van mediese tegnologie het tradisionele chirurgiese behandelingsopsies geleidelik die era van minimaal indringende behandeling betree, soos laparoskopiese chirurgie en robotchirurgie. In die kliniese praktyk kan egter gevind word dat "chirurgie" nie vir alle pasiënte geskik is nie. In onlangse jare het die waarde van endoskopiese behandeling geleidelik aandag gekry. Die nuutste weergawe van die Chinese kundige konsensus oor endoskopiese diagnose en behandeling van SMT is vrygestel. Hierdie artikel sal kortliks die relevante kennis leer.

1. SMT-epidemiekarakterristiese

(1) Die voorkoms van SMT is oneweredig in verskeie dele van die spysverteringskanaal, en die maag is die mees algemene plek vir SMT.

Die voorkoms van verskeieDie dele van die spysverteringskanaal is ongelyk, met die boonste spysverteringskanaal wat meer algemeen is. Hiervan kom 2/3 in die maag voor, gevolg deur die slukderm, duodenum en kolon.

(2) Die histopatologiesel tipes SMT is kompleks, maar die meeste SMT is goedaardige letsels, en slegs 'n paar is kwaadaardig.

A.SMT sluit geen in nien-neoplastiese letsels soos ektopiese pankreasweefsel en neoplastiese letsels.

B. Onder die neoplastiese letselss, gastroïntestinale leiomiome, lipome, Brucella-adenome, granulosa-seltumore, schwannome en glomustumore is meestal goedaardig, en minder as 15% kan as weefsel voorkom. Leer kwaad.

C. Gastroïntestinale stromal-gewasse (GIST) en neuroendokriene gewasse (NET) in SMT is gewasse met 'n sekere maligne potensiaal, maar dit hang af van die grootte, ligging en tipe daarvan.

D. Die ligging van SMT is verwanttot die patologiese klassifikasie: a. Leiomyomas is 'n algemene patologiese tipe SMT in die slukderm, wat 60% tot 80% van slukderm SMT's uitmaak, en is meer geneig om in die middelste en onderste segmente van die slukderm voor te kom; b. Die patologiese tipes gastriese SMT is relatief kompleks, met GIST, leiomyoma en ektopiese pankreas is die algemeenste. Onder gastriese SMT word GIST meestal in die fundus en liggaam van die maag aangetref, leiomioom is gewoonlik in die kardia en boonste deel van die liggaam geleë, en ektopiese pankreas en ektopiese pankreas is die algemeenste. Lipomas is meer algemeen in die gastriese antrum; c. Lipomas en siste is meer algemeen in die dalende en bolvormige dele van die duodenum; d. In SMT van die onderste spysverteringskanaal is lipomas oorheersend in die kolon, terwyl NET's oorheersend in die rektum is.

(3) Gebruik CT en MRI om gewasse te gradeer, te behandel en te evalueer. Vir SMT's wat vermoedelik potensieel kwaadaardig is of groot gewasse het (lang)deursnee > 2 cm), word CT en MRI aanbeveel.

Ander beeldmetodes, insluitend CT en MRI, is ook van groot belang vir die diagnose van SMT. Hulle kan die ligging van die gewasvoorkoms, groeipatroon, letselgrootte, vorm, teenwoordigheid of afwesigheid van lobulasie, digtheid, homogeniteit, graad van versterking en grenskontoer, ens. direk vertoon, en kan vind of en die graad van dikheid.opening van die gastroïntestinale wand. Meer belangrik, hierdie beeldondersoeke kan opspoor of daar inval van aangrensende strukture van die letsel is en of daar metastase in die omliggende peritoneum, limfkliere en ander organe is. Hulle is die hoofmetode vir kliniese gradering, behandeling en prognose-assessering van gewasse.

(4) Weefselmonsterneming word nie aanbeveel nieAanbeveel vir goedaardige SMT's wat deur konvensionele endoskopie gekombineer met EUS gediagnoseer kan word, soos lipomas, siste en ektopiese pankreas.

Vir letsels wat vermoedelik kwaadaardig is, of wanneer konvensionele endoskopie gekombineer met EUS nie die goedaardige of kwaadaardige letsels kan bepaal nie, kan EUS-geleide fynnaald-aspirasie/biopsie gebruik word (endoskopiese ultrasonografie-geleide fynnaald-aspirasie).naaldaspirasie/biopsie, EUS-FNA/FNB), mukosale insnydingbiopsie (mukosale insnyding-ondersteunde biopsie, MIAB), ens. voer biopsie-monsterneming uit vir preoperatiewe patologiese evaluering. In die lig van die beperkings van EUS-FNA en die daaropvolgende impak op endoskopiese reseksie, vir diegene wat in aanmerking kom vir endoskopiese chirurgie, op die uitgangspunt om te verseker dat die gewas volledig geresekeer kan word, kan eenhede met volwasse endoskopiese behandelingstegnologie deur ervare behandel word. Die endoskopis voer endoskopiese reseksie direk uit sonder om preoperatiewe patologiese diagnose te verkry.

Enige metode om patologiese monsters voor chirurgie te verkry, is indringend en sal die mukosa beskadig of adhesie aan submukosale weefsel veroorsaak, wat die moeilikheidsgraad van chirurgie verhoog en moontlik die risiko van bloeding en prestasie verhoog.rantsoen en tumorverspreiding. Daarom is preoperatiewe biopsie nie noodwendig nodig nie. Noodsaaklik, veral vir SMT's wat gediagnoseer kan word deur konvensionele endoskopie gekombineer met EUS, soos lipomas, siste en ektopiese pankreas, is geen weefselmonsterneming nodig nie.

2.SMT endoskopiese behandelingnt

(1) Behandelingsbeginsels

Letsels wat geen limfknoopmetastase het nie, of 'n baie lae risiko van limfknoopmetastase het, kan volledig geresekeer word met behulp van endoskopiese tegnieke, en het 'n lae risiko van residu en herhaling, wat geskik is vir endoskopiese reseksie indien behandeling nodig is. Volledige verwydering van die gewas verminder die residu-gewes en die risiko van herhaling.Die beginsel van tumorvrye behandeling moet tydens endoskopiese reseksie gevolg word, en die integriteit van die tumorkapsel moet tydens die reseksie verseker word.

(2) Aanduidings

i. Tumore met maligne potensiaal wat vermoed word deur preoperatiewe ondersoek of bevestig word deur biopsiepatologie, veral dié wat vermoedelik van GI is.ST met 'n preoperatiewe assessering van 'n tumorlengte van ≤2 cm en 'n lae risiko van herhaling en metastase, en met die moontlikheid van volledige reseksie, kan endoskopies geresekeer word; vir gewasse met 'n lang deursnee. Vir vermoedelike lae-risiko GIST >2 cm, indien limfknoop- of verre metastase uitgesluit is van preoperatiewe evaluering, op die uitgangspunt om te verseker dat die tumor volledig geresekeer kan word, kan endoskopiese chirurgie deur ervare endoskopiste in 'n eenheid met volwasse endoskopiese behandelingstegnologie uitgevoer word.

ii. Simptomatiese (bv. bloeding, obstruksie) SMT.

iii. Pasiënte wie se gewasse vermoedelik goedaardig is deur preoperatiewe ondersoek of deur patologie bevestig word, maar nie gereeld opgevolg kan word nie, of wie se gewasse binne 'n kort tydperk gedurende die opvolgperiode vergroot en wat 'n sterk begeerte hete vir endoskopiese behandeling.

(3)Kontraindikasies

i. Identifiseer die letsels wat my hetgesmaak na limfkliere of verafgeleë plekke.

ii. Vir sommige SMT's met skoon limfnodeof verre metastase, is 'n bulkbiopsie nodig om patologie te verkry, wat as 'n relatiewe kontraindikasie beskou kan word.

iii. Na gedetailleerde preoperatiewe ondersoekNa evaluering word vasgestel dat die algemene toestand swak is en endoskopiese chirurgie nie moontlik is nie.

Goedaardige letsels soos lipoom en ektopiese pankreas veroorsaak gewoonlik nie simptome soos pyn, bloeding en obstruksie nie. Wanneer SMT manifesteer as erosie, ulkus, of neem vinnig toe in 'n kort tydperk, die moontlikheid dat dit 'n maligne letsel is, neem toe.

(4) Keuse van reseksiemetoded

Endoskopiese snaarreseksie: VirSMT wat relatief oppervlakkig is, in die holte uitsteek soos bepaal deur preoperatiewe EUS- en CT-ondersoeke, en volledig op een slag met 'n strik gereseksieer kan word, kan endoskopiese strikreseksie gebruik word.

Binnelandse en buitelandse studies het bevestig dat dit veilig en effektief is in oppervlakkige SMT <2cm, met 'n bloedingsrisiko van 4% tot 13% en 'n perforasie.risiko van 2% tot 70%.

Endoskopiese submukosale uitgrawing, ESE: Vir SMT's met 'n lang deursnee ≥2 cm of as preoperatiewe beeldondersoeke soos EUS en CT dit bevestigWanneer die gewas in die holte uitsteek, is ESE haalbaar vir endoskopiese mou-reseksie van kritieke SMT's.

ESE volg die tegniese gewoontes vanendoskopiese submukosale disseksie (ESD) en endoskopiese mukosale reseksie, en gebruik roetinegewys 'n sirkelvormige "flip-top" insnyding om die gewas om die mukosa wat die SMT bedek, te verwyder en die gewas volledig bloot te stel. , om die doel te bereik om die integriteit van die gewas te bewaar, die radikaliteit van chirurgie te verbeter en intraoperatiewe komplikasies te verminder. Vir gewasse ≤1.5 cm kan 'n volledige reseksiekoers van 100% bereik word.

Submukosale Tonnel Endoskopiese Resekioon, STER: Vir SMT wat ontstaan ​​uit die muscularis propria in die slukderm, hilum, kleiner kromming van die maagliggaam, maagantrum en rektum, wat maklik tonnels is om te vestig, en die transversale deursnee ≤ 3.5 cm is, kan STER die voorkeurbehandelingsmetode wees.

STER is 'n nuwe tegnologie wat ontwikkel is gebaseer op perorale endoskopiese esofageale sfinkterotomie (POEM) en is 'n uitbreiding van ESD-tegnologie.nologie. Die en bloc reseksiekoers van STER vir SMT-behandeling bereik 84,9% tot 97,59%.

Endoskopiese Volledige Dikte Resekioon,EFTR: Dit kan gebruik word vir SMT waar dit moeilik is om 'n tonnel te vestig of waar die maksimum transversale deursnee van die gewas ≥3.5 cm is en nie geskik is vir STER nie. Indien die gewas onder die pers membraan uitsteek of buite 'n deel van die holte groei, en die gewas tydens die operasie styf aan die serosalaag vassit en nie geskei kan word nie, kan dit gebruik word. EFTR voer endoskopiese behandeling uit.

Behoorlike hegting van die perforasieDie plek na EFTR is die sleutel tot die sukses van EFTR. Om die risiko van tumorherhaling akkuraat te bepaal en die risiko van tumorverspreiding te verminder, word dit nie aanbeveel om die geresekeerde tumormonster tydens EFTR te sny en te verwyder nie. Indien dit nodig is om die tumor in stukke te verwyder, moet die perforasie eers herstel word om die risiko van tumorsaai en -verspreiding te verminder. Sommige hegmetodes sluit in: metaalklemhegting, suigingsklemheging, omentale pleisterhegingtegniek, "beursiesakheging"-metode van nylontou gekombineer met metaalklem, harkmetaalklem-sluitingstelsel (oor die scope-klem, OTSC), OverStitch-heging en ander nuwe tegnologieë om gastroïntestinale beserings te herstel en bloeding te hanteer, ens.

(5) Postoperatiewe komplikasies

Intraoperatiewe bloeding: Bloeding wat veroorsaak dat die pasiënt se hemoglobien met meer as 20 g/L daal.
Om massiewe intraoperatiewe bloeding te voorkom,Voldoende submukosale inspuiting moet tydens die operasie uitgevoer word om groter bloedvate bloot te lê en elektrokoagulasie te vergemaklik om bloeding te stop. Intraoperatiewe bloeding kan behandel word met verskeie insnydingsmesse, hemostatiese tang of metaalklemme, en voorkomende hemostase van blootgestelde bloedvate wat tydens die disseksieproses gevind word.

Postoperatiewe bloeding: Postoperatiewe bloeding manifesteer as braking van bloed, melena of bloed in die stoelgang. In ernstige gevalle kan hemorragiese skok voorkom. Dit kom meestal binne 1 week na die operasie voor, maar kan ook 2 tot 4 weke na die operasie voorkom.

Postoperatiewe bloeding word dikwels geassosieer metfaktore soos swak postoperatiewe bloeddrukbeheer en korrosie van oorblywende bloedvate deur maagsuur. Daarbenewens hou postoperatiewe bloeding ook verband met die ligging van die siekte, en is meer algemeen in die maagantrum en onderste rektum.

Vertraagde perforasie: Manifesteer gewoonlik as abdominale distensie, verergering van abdominale pyn, tekens van peritonitis, koors, en beeldondersoek toon gasophoping of verhoogde gasophoping in vergelyking met voorheen.

Dit hou meestal verband met faktore soos swak hegting van wonde, oormatige elektrokoagulasie, te vroeg opstaan ​​om rond te beweeg, te vroeg eet, swak bloedsuikerbeheer en erosie van wonde deur maagsuur. a. As die wond groot of diep is, of die wond fisiek isseker-agtige veranderinge, moet die bedrustyd en vastyd toepaslik verleng word en gastroïntestinale dekompressie moet na die operasie uitgevoer word (pasiënte na chirurgie van die onderste spysverteringskanaal moet anale kanaaldreinering hê); b. Diabetiese pasiënte moet hul bloedsuiker streng beheer; diegene met klein perforasies en ligte torakale en abdominale infeksies moet behandelings soos vas, anti-infeksie en suuronderdrukking kry; c. Vir diegene met effusie kan geslote borsdreinering en abdominale punksie uitgevoer word. Buise moet geplaas word om gladde dreinering te handhaaf; d. Indien die infeksie nie na konserwatiewe behandeling gelokaliseer kan word nie of gekombineer word met ernstige torakoo-abdominale infeksie, moet chirurgiese laparoskopie so gou as moontlik uitgevoer word, en perforasieherstel en abdominale dreinering moet uitgevoer word.

Gasverwante komplikasies: Insluitend subkutaanneouse emfiseem, pneumomediastinum, pneumotoraks en pneumoperitoneum.

Intraoperatiewe subkutane emfiseem (getoon as emfiseem op die gesig, nek, borswand en skrotum) en mediastinale pneumofiseem (sswelling van die epiglottis kan tydens gastroskopie gevind word) benodig gewoonlik nie spesiale behandeling nie, en die emfiseem sal gewoonlik vanself oplos.

Ernstige pneumotoraks kom voortydens chirurgie [lugwegdruk oorskry 20 mmHg tydens chirurgie]

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, bevestig deur noodborskas-X-straal langs die bed], chirurgie kan dikwels voortgesit word na 'n geslote borskasafname.ouderdom.

Vir pasiënte met duidelike pneumoperitoneum tydens die operasie, gebruik 'n pneumoperitoneumnaald om die McFarland-punt te prik.in die regter onderbuik om die lug te deflateer, en laat die punksienaald in plek tot die einde van die operasie, en verwyder dit dan nadat jy bevestig het dat geen ooglopende gas vrygestel word nie.

Gastroïntestinale fistel: Spysverteringsvloeistof wat deur endoskopiese chirurgie veroorsaak word, vloei deur 'n lek in die bors- of buikholte.
Esofageale mediastinale fistels en esofagatorakale fistels is algemeen. Sodra 'n fistel voorkom, voer geslote borsdreinering uit om te handhaafin gladde dreinering en voldoende voedingsondersteuning bied. Indien nodig, kan metaalklemme en verskeie sluitingsmiddels gebruik word, of die volle bedekking kan herwin word. Stents en ander metodes word gebruik om diefistel. Ernstige gevalle vereis onmiddellike chirurgiese ingryping.

3. Postoperatiewe bestuur (fopvolg)

(1) Goedaardige letsels:Patologie sstel voor dat goedaardige letsels soos lipoom en leiomioom nie verpligte gereelde opvolg vereis nie.

(2) SMT sonder kwaadwilligheidmierpotensiaal:Byvoorbeeld, rektale NET's van 2 cm, en medium- en hoërisiko GIST, moet volledige stadiëring uitgevoer word en addisionele behandelings (chirurgie, chemoradioterapie, geteikende terapie) moet sterk oorweeg word. Die formulering van die plan moet gebaseer wees op multidissiplinêre konsultasie en op 'n individuele basis.

(3) Lae maligne potensiaal SMT:Byvoorbeeld, lae-risiko GIST moet elke 6 tot 12 maande na behandeling deur EUS of beeldvorming geëvalueer word, en dan volgens kliniese instruksies behandel word.

(4) SMT met medium en hoë maligne potensiaal:Indien postoperatiewe patologie tipe 3 maag-NET, kolorektale NET met 'n lengte >2 cm, en medium- en hoërisiko GIST bevestig, moet volledige stadiëring uitgevoer word en addisionele behandelings (chirurgie, chemoradioterapie, geteikende terapie) moet sterk oorweeg word. Die formulering van die plan moet gebaseer wees op[oor ons 0118.docx]multidissiplinêre konsultasie en op 'n individuele basis.